9.6/10

Uit 100+ ervaringen

Root Cause Analysis en Ishikawa

Root Cause Analysis en Ishikawa

Ontdek hoe Root Cause Analysis en Ishikawa grondoorzaken blootleggen in Lean Six Sigma. Leer probleemoplossing en continu verbeteren. Root Cause Analysis RCA of grondoorzaken analye gebruik je om grondoorzaken aan het licht te brengen. Ishikawa ook wel de Fishbone of Cause and Effect diagram gebruik je om overzicht te brengen. In deze technieken ga je ervan uit dat de meeste problemen liggen bij een paar veroorzakers.

Volgens Deming zijn zelfs de meeste problemen terug te voeren op het systeem en de processen. En slechts een klein gedeelte op de menselijke factor.  Dus moet je voordat je in oplossingen denkt eerst terug naar de kern. Wat is het probleem en Wat is de oorzaak. Daarvoor gebruik je als Lean Green Belt, Lean Black Belt, Lean Six Sigma Green Belt en Lean Six Sigma Black Belt onder andere de Root Cause Analysis en Ishikawa. In dit stuk lees je meer.

Meer lezen over de theorie van Deming kun je trouwens HIER

Wat is Root Cause Analysis en Ishikawa

Binnen Lean en Six Sigma bestaan meerdere technieken om grondoorzaken van problemen te achterhalen. De meest gebruikte methode is Root Cause Analysis (RCA). Het doel van RCA is eenvoudig: vind de échte oorzaak achter het probleem, niet alleen het symptoom.

Een krachtige tool hiervoor is het Ishikawa-diagram, ook bekend als het visgraatdiagram of cause-and-effect diagram. Met dit diagram breng je mogelijke oorzaken systematisch in verband met het probleem. Zo krijg je een overzicht van factoren die het resultaat beïnvloeden.

Binnen Six Sigma gebruik je het Ishikawa-diagram vaak in combinatie met statistische analyses. Hiermee toets je welke oorzaken daadwerkelijk samenhangen met het probleem en welke minder relevant zijn.

In Lean wordt de Ishikawa vaak gecombineerd met de techniek van 5 keer Waarom en 1 keer Hoe. Deze aanpak benut de kennis en ervaring van de werkvloer. Medewerkers gaan samen dieper in op oorzaken en formuleren oplossingen die direct toepasbaar zijn.

Deze manier van werken sluit aan bij het Toyota Production System, waar continue verbetering en het zoeken naar kernoorzaken centraal staan.

👉 Meer weten? Lees ons artikel over Root Cause Analysis 

Meer over 5 keer Waarom en een concreet voorbeeld vind je HIER

Lean ontdekken: lessen van het Toyota Productie Systeem

In de jaren tachtig verloor de Amerikaanse auto-industrie terrein aan Japan. De aanname was dat Japan niet alleen lagere loonkosten had, maar ook betere robots. Onderzoeker John Krafcik besloot dit voor zijn thesis te onderzoeken. Hij verwachtte moderne technologie en geavanceerde robots aan te treffen.

Wat hij vond, was verrassend. Op sommige plekken stonden inderdaad betere robots. Maar hij trof ook verouderde machines aan. Toch presteerden deze fabrieken beter. Hoe kon dit? Niet door technologie, maar door een andere manier van werken.

Krafcik zag productielijnen die slimmer waren ingericht. Hij zag teams die samenwerkten en problemen oplosten binnen hun eigen context. Hij merkte dat er niet méér werd gebruikt dan strikt noodzakelijk.
Dat principe noemde hij Lean.

De publicatie van The Machine That Changed the World maakte dit wereldwijd bekend. Daarna volgden talloze boeken en inzichten over hoe Toyota Lean toepaste. Over continu verbeteren met Kaizen, over Kata coaching en over een cultuur van leren.

Wie zich verdiept in Lean herkent de logica. Iedereen begrijpt dat processen beter lopen als je verspillingen weghaalt. Daarom gaan discussies zelden over het wat van Lean. Veel interessanter zijn de vragen: hoe, waarom en waar pas je Lean toe?

Het waar blijft boeiend. Lean principes en Six Sigma zijn de afgelopen 25 jaar wereldwijd ingezet.
In productie, zorg, dienstverlening en publieke sector. Toch kom je nog steeds mensen tegen die beweren dat Lean Six Sigma niet werken in hun branche.

Meer over Toyoya Production System

Op zoek naar de Hoe?

Naast Root Cause Analysis en Ishikawa is begrijpen van Lean en Six Sigma is meestal niet het probleem voor cursisten. Ook het begeleiden van een groep om grondoorzaken te vinden lukt na de training vaak goed. De echte uitdaging zit in de volgende stap: het oplossen van het probleem. We noemen hier enkele valkuilen.

De valkuil van extra capaciteit

Veel organisaties denken dat meer capaciteit de oplossing is. Toch is dit meestal slechts symptoombestrijding. Bovendien zijn er zelden extra mensen beschikbaar “op de reservebank”.
Werven, selecteren, aannemen en inwerken kost maanden, terwijl het probleem blijft bestaan.

Technologie en outsourcing zijn niet altijd de oplossing

Hetzelfde geldt voor oplossingen buiten de directe invloedssfeer. Denk aan nieuwe IT-systemen, automatisering, robots of uitbesteden aan leveranciers. Ook dit leidt vaak tot symptoombestrijding of tot het verplaatsen van het probleem. Op korte termijn heb je er meestal weinig aan.

De rol van de facilitator

De taak van een Lean coach, Green Belt of Black Belt is om teams te begeleiden. Niet door oplossingen aan te dragen, maar door hen te coachen om binnen hun eigen mogelijkheden te werken.
Soms betekent dit een tijdelijke pleister of workaround. Totdat er een betere manier is. 
Maar zelfs dat kan waardevol zijn, omdat de negatieve effecten worden verminderd totdat een structurele oplossing mogelijk is.

Oplossingen zoeken binnen eigen context

Mensen zijn sterk in het benoemen van problemen en het bedenken van externe oplossingen.
De kunst is juist om te leren werken met wat er nú beschikbaar is. Dit vraagt om incrementele verbeteringen en het vermogen om kleine stappen te zetten. Zo ontstaat continu verbeteren, in plaats van wachten op grote investeringen of meer personeel.

Voorbeeld uit de zorg Root Cause Analysis en Ishikawa

In een ziekenhuisafdeling klaagden verpleegkundigen structureel over een tekort aan personeel. Het management dacht direct aan het aannemen van extra mensen.

Een Root Cause Analysis met behulp van de Ishikawa liet echter een ander beeld zien.

Probleemstelling: “Verpleegkundigen ervaren een structureel tekort aan tijd.”

Categorieën in de Ishikawa:

  • Mensen: verpleegkundigen besteden tijd aan zoeken naar materialen.

  • Methoden: overdrachten duren langer door dubbele registratie.

  • Materialen: medicijnkarren zijn onoverzichtelijk.

  • Machines/IT: het elektronisch dossier werkt traag door de procesopstart.

  • Omgeving: voorraadruimte is rommelig.

Uit deze analyse kwamen drie hoofdoorzaken naar voren:

  1. Slechte organisatie van medicijnkarren.

  2. Dubbele registratie in het overdrachtsproces.

  3. Onhandige voorraadlogistiek.

Vervolgens werd de 5x Waarom toegepast op één van de oorzaken:

  • Waarom kost het zoveel tijd om medicijnen te verstrekken?
    → Omdat verpleegkundigen veel moeten zoeken in de kar.

  • Waarom moeten ze zoeken?
    → Omdat de kar niet logisch is ingedeeld.

  • Waarom is de kar niet logisch ingedeeld?
    → Omdat er geen standaard is voor inrichting.

  • Waarom is er geen standaard?
    → Omdat elke verpleegkundige de kar op eigen manier bijvult.

  • Waarom vult iedereen het op eigen manier bij?
    → Omdat er geen duidelijke afspraak of werkstandaard bestaat.

Oplossing binnen de context:

  • Een standaard indeling voor medicijnkarren.

  • Afspraak dat alleen een verantwoordelijke de karren aanvult.

  • Aanpassing in de overdrachtsformulieren om dubbele registratie te schrappen.

Resultaat:
Binnen drie weken daalde de zoektijd met 30%. De ervaren werkdruk verminderde direct, zonder extra personeel aan te nemen.

👉 Wil je leren hoe je dit in de praktijk toepast? Ontdek onze opleidingen.

Root Cause Analysis en Ishikawa leren toepassen?

De kracht van Root Cause Analysis en het Ishikawa-diagram ligt in de juiste toepassing. Zonder training verval je snel in aannames en symptoombestrijding. Met training leer je methodisch werken, data benutten en oorzaken écht doorgronden.

Bij 5ST3PS leer je dit in zowel onze Lean opleidingen als in onze Lean Six Sigma opleidingen. We combineren theorie met praktijkgerichte simulaties, zodat je direct ervaart hoe je problemen oplost.
Je ontwikkelt vaardigheden om teams te begeleiden, oorzaken te analyseren en duurzame verbeteringen door te voeren.

Of je nu start met een Lean opleiding of kiest voor een Lean Six Sigma Green Belt of Black Belt,
je krijgt de tools en coaching om effectief bij te dragen aan continu verbeteren.

👉 Ontdek hier onze Lean opleidingen of bekijk de Lean Six Sigma opleidingen.

Latest Post

At 5ST3PS we have one foot in science and one foot in practice. This enables us to combine the knowledge of both worlds and use it in our courses. On this page we share some papers to share our scientific knowledge.

Voor meer informatie lees meer in onze kennisbank

Brochure downloaden

A ACTIEF - Brochure downloaden