Root Cause Analysis: het is de kunst de oplossing binnen de eigen mogelijkheden te vinden

By 11 mei 2019 juni 16th, 2019 Blog, Lean, Six Sigma

In LEAN en Six Sigma heb je diverse technieken om problemen voor grondoorzaken te vinden. Een krachtige tool is de Ishikawa omdat je dan de mogelijke grondoorzaken in verband brengt met het probleem. Vanuit Six Sigma kun je dan op zoek gaan naar de statistische verbanden tussen de mogelijke veroorzaker en het probleem. In LEAN maken we de combinatie tussen de Ishikawa en de 5 keer Waarom en de 1 keer Hoe techniek. Door deze combinatie gebruik je de kracht van de werkvloer om te komen tot het bepalen van de grondoorzaak en hoe deze op te lossen. Alleen heeft de werkvloer ook zijn eigen bias zoals jij dat als beroepsbeoefenaar ook hebt.

Men zegt wel eens dat mensen moeite hebben met veranderen. Zelf denk ik dat dat wel mee valt, verandering is een constante en de verandering zelf is niet waarmee mensen moeite hebben als wel de impact op de betrokkene zelf. We zien oplossingen vaak buiten ons zelf en het is dan lastig de transfer te maken naar de vraag hoe jij zelf kan bijdragen aan de oplossing. Als ik op basis van meer dan 20 jaar ervaring een top 5 zou moeten maken aan waar problemen aan liggen als ik dit vraag aan de betrokken mensen, dan krijg ik standaard een aantal grondoorzaken:

Met stip op 1 Capaciteit. Wil je het probleem oplossen doe er dan meer mensen bij. Mijn stelling is dat meer mensen inzetten om problemen op te lossen een vorm van symptoom bestrijding is. Zolang je niet de vinger achter de grondoorzaak hebt, kun je meer mensen inzetten, maar feitelijk doe je niets aan het wegnemen van de grondoorzaak, alleen kun je wel sneller reageren.

In het verlengde van Capaciteit wordt het Management genoemd. En daar wil ik het graag bij laten. Meer mensen die het probleem veroorzaken zijn de collega’s van andere afdelingen, soms ook de eigen collega’s of de ketenpartners of leveranciers. Als activiteiten zijn geoutsourced of uitbesteed dan wordt dat zowiezo altijd als grondoorzaak genoemd.

Overige grondoorzaken die in wisselende samenstelling worden genoemd zijn: betere materialen, betere tools of middelen, betere systemen en IT. Boodschap is simpel: geef ons betere middelen en je krijgt ook beter werk. Deze redenatie klopt helemaal, alleen is dan de vraag dat als we nu een beter middel voorzien, of er dan straks geen beter middel is. Dus als je alleen afhankelijk bent van inzet van de ‘beste ‘middelen om problemen op te lossen, dan is de vraag wat de waarde is van het beste middel wat je eerder hebt gekregen.

Toen de Amerikaanse auto-industrie de concurrentiestrijd met de Japanners verloor in de jaren tachtig van de vorige eeuw, was de aanname dat de Japanners naast lagere loonkosten ook betere robotics hadden. Toen Krafcik voor zijn thesis hierna onderzoek wilde doen, verwachtte hij betere robotics aan te treffen. Hij vond inderdaad op sommige plekken betere robotics, maar ook oude meuk. Dat is interessant: oude meuk en het toch beter doen. Hij zag ook iets anders. Productielijnen die anders waren ingericht, mensen die in teams werkten en samen binnen de context van hun werk problemen oplosten, hij zag dat er niet meer werd gebruikt dan nodig was en Krafcik had het dan ook over LEAN en de rest van het verhaal is bekend met de publicatie van het boek The Machine that Changed the World.

Vele boeken en vele inzichten volgden over hoe Toyota nu dat hele LEAN deed, hoe je continu verbetert, hoe je Kaizen doet, hoe je medewerkers coacht met de Kata, hoe je rollen papier gebruikt om werkprocessen inzichtelijk te maken, hoe je elke dag een stap beter zet met de dagstart en het verbeterbord en noem zo maar op. En iedereen die erover leest of een cursus volgt, zal de principes snappen. Want iedereen snapt dat als je verspillingen weghaalt, dat dan de boel even heel plat gezegd beter gaat lopen. Discussies over LEAN zullen dan ook niet snel gaan over het Wat, maar eerder over het Hoe, Waarom en WaarWaar vind ik zelf interessant, want hoewel LEAN en ook Six Sigma over de gehele wereld gedurende de afgelopen 25 jaar in alle mogelijke sectoren succesvol zijn toegepast, is het bijzonder dat je toch mensen tegenkomt die zullen onderbouwen waarom LEAN en Six Sigma niet voor hun branche of organisatie gaan werken.

Het snappen van LEAN en in het verlengde Six Sigma, ook al vinden we data meestal ‘eng’, is het probleem niet. Een groep faciliteren zodat ze mogelijke grondoorzaken voor het probleem benoemen en dan doorprikken op de paar echte veroorzakers meestal ook niet. Alleen het oplossen dus het Hoe is voor de Belt stretchen omdat je de mensen moet coachen dat ze binnen hun eigen mogelijkheden het probleem oplossen. Want extra capaciteit is namelijk geen oplossing op het moment dat we het probleem hebben. Behalve dat extra capaciteit duidt op symptoom bestrijding is een praktisch probleem dat je geen handjes op de reservebank hebt zitten. Dus moet je werven, selecteren, aannemen, opleiden, onboarden etcetera en ben je zo een paar maanden verder waarin het probleem voortduurt.

Hetzelfde geldt voor als de oplossing ligt in betere IT, automatiseren, robotics, leveranciers die meer zelf moeten doen en noem zo maar op. Behalve dat dit vaak symptoombestrijding is of zelfs het probleem verplaatsen in geval van leveranciers of bijvoorbeeld met outsourcing, heb je er nu op dit moment weinig aan. Dus de taak van een facilitator, of het nu een LEAN coach is of een Green Belt of een Black Belt is om de groep te coachen zodat ze binnen hun eigen mogelijkheden zoeken naar een oplossing. En dan kan dit nog steeds een pleister zijn omdat er wel degelijk extra mensen uiteindelijk moeten worden aangenomen of een nieuw systeem moet worden aangekocht, vraag is wat je NU kunt doen en niet in de toekomst.

Daar ligt de uitdaging omdat mensen heel goed zijn in het benoemen van problemen, het benoemen van oplossingen en vooral oplossingen die liggen buiten de eigen context. Ook voor de beroepsbeoefenaar die gewend is problemen op te lossen met capaciteit hetzij in de breedte hetzij in de diepte, is dit leren om werkelijk vanuit het incrementele veranderen het probleem op te lossen of als dat niet direct kan een workaround waardoor de nadelige effecten worden opgeheven in afwachting van de definitieve oplossing.

In de opleidingen van 5ST3PS werken we met een bedrijfssimulatie waar je exact hetzelfde ziet gebeuren in de problem solving. Je neigt toch de oplossing buiten jouw eigen context te zoeken ook al heb je alle theorie tot je genomen en snap je dat ook. Leereffect is dan ook echt te leren om binnen bestaande kaders tot oplossingen te komen en mensen daarin te ontwikkelen zonder zelf de oplossing aan te dragen. Ook hier geldt dat het hemd nader is dan de rok. Het is nu eenmaal makkelijk als er een oplossing is met minimale impact is of zelfs met minder impact voor jezelf. Dus of collega’s erbij, of werkzaamheden verplaatsen of andere lees betere middelen. Alleen zijn hier kosten aan verbonden hetzij operationeel hetzij investeringsbudget of een combinatie en ben je vaak bezig met symptoombestrijding. Effectiever is mensen en uiteraard ook jezelf aan te leren om te kijken wat je kunt doen met de middelen die je nu tot jouw beschikking staan.

Meer lezen hoe je de Ishikawa toepast en de Root Cause Analysis? Lees LEAN Six Sigma voor het hoger onderwijs van Noordhoff Uitgevers of doe een opleiding via 5ST3PS of volg een Summerschool

Laat een reactie achter

Meld je aan voor de nieuwsbrief

Wil jij de eerste 20 modellen van het boek Modellen voor Agile werken ontvangen? Schrijf je dan in voor onze nieuwsbrief!

* Is verplicht